As úlceras venosas representam entre 68 a 72% do
total das ulceras encontradas nos membros inferiores e constituem um grande
problema para seus portadores e para os serviços de saúde. São conseqüência da
perda tecidual resultante das alterações do tecido cutâneo e subcutâneo
decorrentes da hipertensão venosa. Recebem também a denominação de úlcera de
estase venosa.
A úlcera de estase venosa é a manifestação mais
avançada do sofrimento tecidual. Todos os sinais anteriores da hipertensão
venosa, tais como varizes, edema, lipodermatoesclerose, pigmentação, eczema,
costumam estar presentes na topografia e no entorno da área ulcerada.
O que pode causar
as úlceras venosas dos membros inferiores?
Embora muitos aspectos
fisiopatológicos envolvidos na formação da
úlcera venosa
permaneçam no terreno do
contencioso, alguns aspectos, como
veremos a seguir, já
estão exaustivamente
comprovados. Nos membros inferiores o sistema venoso pode ser
subdividido em superficial e profundo de acordo com sua posição em relação à
fáscia. O sistema venoso profundo, situado no interior das fáscias e numa
íntima relação com os feixes musculares, converge para formar as Veias Poplítea
e Femoral. A veia Safena Magna que tem seu trajeto na face medial do membro
desde o pé até a prega da virilha e a Safena Parva que percorre a face
posterior da panturrilha, são os principais troncos do sistema venoso
superficial e respondem pelo retorno venoso dos tecidos subcutâneos, pele e
adjacências.
Esses dois sistemas se comunicam através de
veias que perfuram a fáscia e que são por isso chamadas de perfurantes. Caprichosamente,
as veias desses três sistemas são dotadas de uma estrutura valvular que orienta
o fluxo sanguíneo em uma única direção. De tal forma que, em condições normais,
o fluxo venoso transita do sistema venoso superficial para o profundo e de
baixo para cima em direção ao coração.
O equilíbrio e o funcionamento harmonioso desse
sistema faz com que o indivíduo em repouso e deitado tenha uma pressão venosa
medida no tornozelo em torno de 10mmHg e, ao se por em pé e parado, de cerca de 80mmHg
por ação da pressão hidrostática – peso da coluna vertical de sangue desde a
aurícula direita até o tornozelo. A compressão da planta dos pés – bomba
plantar – e a compressão dos músculos da perna – bomba da panturrilha – que
ocorre com a deambulação comprimem as veias e impulsionam o sangue direcionado
pelas válvulas no sentido do coração. Na deambulação normal os músculos da
panturrilha fazem cair a pressão venosa em aproximadamente 70% nas extremidades
inferiores. Ao voltar à condição de
repouso a pressão retorna ao níveis normais em aproximadamente 30
segundos e as veias profundas voltam a se encher com o sangue provenientes das
perfurantes e dos músculos. E esse ciclo se repete indefinidamente, com o
sangue seguindo sempre no mesmo sentido: do superficial para o profundo e deste
para o coração dentro de um regime de pressão que mantém o equilíbrio das
trocas metabólicas no território capilar arterial, venoso e linfático.
Qualquer evento que
dificulte essa dinâmica do
retorno venoso provocará
maior ou menor
alteração na pressão venosa. Tanto o sistema venoso superficial, como o profundo ou ambos,
podem estar envolvidos no desencadeamento e manutenção desse
estado hipertensivo
e a conseqüente
estase venosa. Em situações de
mau funcionamento venoso
aquela pressão em
deambulação diminui em apenas
20% e assim
permanece após o repouso por um tempo excessivamente
prolongado. Estabelece-se então o ambiente de
hipertensão venosa crônica.
O bloqueio ao fluxo venoso – total ou parcial -
pode ocorrer em algumas circunstâncias, tais como episódios de trombose venosa
e compressões extrínsecas. Quando esse bloqueio se torna prolongado ou resulta
em danos irreversíveis do sistema valvular o retorno venoso se torna
ineficiente e toda uma sucessão de eventos vai se desencadeando, levando ao
aumento da pressão venosa regional, dilatação das veias, mais incompetência
valvular, mais hipertensão e assim sucessivamente.
O fator inequívoco e determinante é o refluxo
venoso que decorre da falência do funcionamento do sistema valvular. Este, por
sua vez, pode ser de causa primária ou secundário às doenças que interrompem ou
dificultam temporária ou definitivamente o fluxo, tais como, trombose,
compressões externas, varizes, etc. A falência do sistema valvular e a hipertensão
venosa dela resultante vão lentamente promovendo as alterações que
desequilibram a relação de trocas metabólicas no leito venoso capilar. A
manutenção do estado hipertensivo vai agravando esse desequilíbrio e vai
iniciar a perda de substância que caracteriza a formação ulcerosa.
O sistema venoso, desprovido de sua capacidade
de direcionar o fluxo para o coração, passa a acumular sangue não oxigenado e
pobre de nutrientes, rompendo o equilíbrio nas trocas entre o meio
intravascular e os tecidos perivasculares. A drenagem promovida pelo sistema
linfático também fica comprometida, em grau variável, e o linfedema resultante
agrava as condições do ambiente extravascular.
Várias teorias
vem sendo apresentadas ao longo do
tempo para explicar o desenvolvimento das
úlceras
num ambiente de
hipertensão venosa
cronificada, congestão venosa e
hipóxia regional. Entre as
hipóteses
apresentadas na patogenia
das úlceras de
estase está a dificuldade de
difusão do
oxigênio para os
tecidos através da
espessa bainha de
fibrina perivascular. Por outro lado, macromoléculas que
vazam para os espaços
perivasculares seqüestram os fatores de
crescimento necessários à manutenção da
integridade celular cutânea. Além do
mais, o
fluxo de
leucócitos
torna-se lento pela congestão venosa,
oclui os capilares, são ativados e
danificam o endotélio vascular o que, por sua vez, prepara o ambiente para a formação da
úlcera.
Na prática, ao pesquisar as possíveis causas de
ulceras nos membros inferiores deve-se ter em mente:
Presença de varizes (essenciais ou secundárias)
História familiar de úlcera de perna
Insuficiência valvular venosa profunda
Síndrome pós-trombótica
Compressões venosas extrínsecas
Antecedente de
oclusões
venosas (na maioria
das vezes por trombose) e
de episódios de
flebite
Todas as situações acima podem
estar na origem
dos fenômenos que
resultam na hipertensão venosa responsável pela insuficiência venosa crônica e ulceração
venosa.
Diagnóstico
Clínico
A úlcera venosa apresenta características
peculiares que tornam possível diferenciá-las, quase sempre com certa facilidade,
das feridas provocadas por deficiência de circulação arterial ou por
comprometimento neurológico. É absolutamente necessário o reconhecimento da
causa de uma úlcera de perna antes do início do tratamento. Um diagnóstico
incorreto pode levar a condutas inapropriadas, especialmente no que diz
respeito à compressão extrínseca indispensável no tratamento das úlceras
venosas.
A avaliação da circulação
arterial é obrigatória nos pacientes com úlcera de
perna. A
palpação dos pulsos
distais e a medida do
IPTB (Índice de
Pressão Tornozelo/Braço)
oferecem os elementos básicos necessários para o diagnóstico
diferencial com as
feridas
isquêmicas. O IPTB é o resultado da
divisão da pressão
sistólica em artéria do
pé pela pressão
sistólica do braço, que nos pacientes normais
está próxima de
1,0. Falsos resultados
podem ser obtidos em pacientes diabéticos.
Presença de
varizes; notam-se botões varicosos intradérmicos perimaleolares de onde
costumam ocorrer episódios de varicorragia; a região
eritematosa e com sinais de eczema revela o local onde certamente terá início a formação da úlcera. Nesta fase o paciente refere intenso prurido
linha 2
As úlceras
venosas privilegiam a terço
distal das pernas e
primariamente se localizam na face
maleolar medial. Quando não
infectadas costumam apresentar um leito
avermelhado com áreas de
tecido
fibrinoso e a pele do
entorno tem alterações bem características: edema, pigmentação ocre
decorrente do extravasamento de
glóbulos vermelhos e conseqüente deposição cutânea de
hemossiderina (pigmento
férrico derivado da hemoglobina pela degradação
das hemácias), atrofia branca,
lipodermatoesclerose. Em geral
tem bordos rasos e irregulares. A
presença de varizes no
membro afetado e botões varicosos prestes a romper são achados muito freqüentes.
Os pacientes
referem prurido e
alterações eczematosas. Estas muitas vezes
decorrem do uso
prolongado e inadequado de substâncias
tópicas.
Aspecto característico da
úlcera venosa: bordos irregulars, rasa, leito avermelhado com áreas de
deposição de fibrina.
A úlcera venosa não é habitualmente dolorosa e,
quando
acontece, costuma aliviar com o repouso e elevação do
membro.
As úlceras
podem ser únicas ou
múltiplas e em casos mais graves
podem habitar toda a circunferência da
perna. Quando se
verifica a presença de áreas de
necrose ou exposição
tendinosa convém pesquisar
outras causas
isoladas ou concomitantes. (Ver quadro)
Úlcera venosa
Em geral
rasas e situadas na região da
polaina
(gaiter área)
Presença de edema (nos casos mais crônicos o edema
desaparece em decorrência da
lipodermatosclerose
Dilatações
varicosas
Hiperpigmentação
Lipodermatosclerose
Atrofia branca
Úlcera por
doença arterial
Leito
ulcerado seco, pálido ou com
gangrena/necrose
Pele fria na
região da
extremidade
Pele
brilhosa e esticada
Palidez da planta do pé
Hiperemia reativa presente na
extremidade
Presença de gangrena
Pulsos distais diminuídos ou ausentes e ITB -Índice Tornozelo Braço - diminuído
Úlcera
mixta
Mistura
dos achados acima
Além desse
exame clínico a história
pode identificar fatores indicativos de
etiologia não venosa e mista: doenças
cardíacas, acidente vascular cerebral ou acidente isquêmico transitório, diabetes,
claudicação intermitente, tabagismo, artrite
reumatóide e outras colagenoses. Patologias
associadas devem também ser
procuradas quando úlceras
hipoteticamente venosas não
cicatrizam no prazo razoável de
dois a três
meses mesmo
sendo aplicadas as condutas
corretas.
Diagnóstico
armado
O diagnóstico das úlceras venosas é
predominantemente clínico. Entretanto, em algumas situações onde a presença de
outros fatores pode trazer dificuldades ao diagnóstico, há recursos de técnicas
e métodos não invasivos de grande valia.
O Doppler é o exame padrão ouro para a
avaliação funcional do
sistema venoso
dos membros inferiores. O
Doppler mais simples –
de ondas
continuas – já
fornece elementos significativos para o exame venoso. Entretanto o
Doppler colorido fornece informações
anatômicas e funcionais de
elevado valor. Além de
ser não invasivo e ser
reprodutível, tem elevada
acurácia, podendo fornecer dimensões
venosas, velocidade de
fluxo e especialmente a sua direção. Determinar os
pontos de
refluxo, obstruções, e
até mesmo as
condições
valvulares são
possibilidades desse exame.
A pletismografia, em suas diferentes modalidades, fornece importante assessoria na medida em que estuda a hemodinâmica venosa em repouso e pós exercício. Os exames mais invasivos tais como a flebografia
ascendente e descendente permanecem reservados aos casos mais complexos.
Tratamento
O tratamento das úlceras venosas envolve um conjunto de medidas que deverão ser aplicadas de forma integrada. Antes de iniciar qualquer tipo de tratamento nas úlceras de origem venosa, é fundamental fazer o diagnóstico diferencial e descartar qualquer patologia arterial, conforme já explanado anteriormente.
O tratamento divide-se em medidas gerais, específicas e o tratamento medicamentoso. A primeira recomendação é sobre a importância de
educar e esclarecer o paciente sobre sua doença, seu
envolvimento com o tratamento e
o planejamento de
cura, pois isto
melhorará o prognóstico e
evitará a recidiva. A
seguir, reiterar a importância de
uma nutrição
otimizada que
estimule a cicatrização da
ferida,
mantenha a imuno-competência e diminua o risco de
infecção. Deve-se garantir também,
uma dieta rica em proteínas, zinco e vitamina C.
MedidasGerais
Controle da
Insuficiência Venosa Crônica para cujo tratamento
existe um leque de
soluções, que
inclui desde técnicas
cirúrgicas do sistema venoso superficial, profundo,
perfurante( por via
vídeo-endoscópica ou não), até
escleroterapia, laser
endovascular e radiofreqüência.
Dentre as
recomendações
posturais, a elevação
dos membros inferiores por períodos
prolongados, caminhadas
intensivas e controladas, exercícios para melhorar a função da
articulação do
tornozelo e
bombeamento dos músculos da
panturrilha, pausas ativas
nas atividades diárias
evitando posições estáticas
prolongadas, de pé ou
sentado, representam medidas de
fundamental importância no
enfrentamento da
úlcera varicosa.
O diagnóstico e controle de
todas as doenças
sistêmicas associadas ou não, que
possam afetar a cicatrização, como Diabetes, Hipertensão
Arterial, Desnutrição, Obesidade, Cardiopatias, Doenças Pulmonares
obstrutivas crônicas é,
sem dúvida parte integrante do
tratamento.
Medidas Específicas
O tratamento local da
úlcera venosa
requer uma série de
cuidados específicos,tais como: retirar suavemente as
bandagens,
umedecendo-as com soro
fisiológico, se necessário; a
limpeza da úlcera
deve ser simples,com solução salina ou água limpa,
eliminando todo o resto de
exsudação;
os curativos
devem ser de baixa
aderência facilitando o manuseio e
evitando dores à manipulação; evitar o uso de
produtos sensibilizantes como pomadas com antibióticos em sua fórmula, corticosteróides tópicos, antissépticos tópicos como
polividona iodada, solução de
hipoclorito de sódio, ácido acético e outros; eliminar tecidos
necrosados com
desbridamento cirúrgico, mecânico, químico, enzimático
e autolítico; tratar e evitar o edema e por último, a
mais importante medida que
consiste no enfaixamento adequado do membro
acometido pela úlcera. A
bandagem de
Compressão é
utilizada para diminuir a dor, controlar o
refluxo, melhorar a hemodinâmica venosa e reduzir o edema.
A compressão
graduada é o padrão ouro e a
principal ferramenta de
tratamento
das úlceras
venosas, mas que não
poderá ser realizada sem que se
verifique o índice
tornozelo-braço que
deverá ser igual ou maior que
0,8, e a circunferência do
tornozelo superior a
18 cm.. A alta compressão
acelera a cicatrização da
úlcera e
é mais eficaz do
que a baixa compressão,
podendo chegar a pressões de
até
35-40 mmHg no tornozelo e progressivamente
decrescendo ao longo da
perna até a porção alta da
panturrilha.
As bandagens e
as meias de
compressão
devem ser receitadas e
aplicadas por médicos ou
enfermeiras experientes, que
compreendam plenamente os
conceitos, a
prática e os perigos da
compressão
graduada, sem esquecer jamais o uso de
acolchoado protetor sobre as
proeminências
ósseas.
Tratamento Medicamentoso
Por
tratar-se de úlcera pouco dolorosa, em geral o diagnóstico de
infecção poderá ser feito pela presença
deste sintoma.
Neste caso analgésicos orais
poderão ser muito
úteis.Úlceras com secreção e mau odor
podem gerar angústia nos pacientes e seus familiares,
repercutindo muitas vezes em
redução de apetite, isolamento social e depressão.
Os germes mais freqüentes
nestas úlceras são o estreptococo e
o estafilococo, para os
quais os
antibióticos mais
usados são os
Betalactâmicos, Tetraciclinas,
Macrólidios, Quinolonas. A pesquisa bacteriologia é habitualmente
desnecessária podendo ser
indicada nas seguintes situações:
Exsudato purulento
Inflamação e celulite evidente
Dor de caráter progressivo e limitante
Aspecto de deterioração rápida da cictrização
Febre persistente
Odor fétido
Há muitas publicações envolvendo o uso da
Pentoxifilina nas doses de
400 a 1200mg/dia em associação com o tratamento
compressivo das úlceras
venosas e que
mostram cicatrização mais
acelerada quando
comparado com
placebo. O uso de
Aspirina não
apresenta evidência de
ação nas úlceras
venosas.
Há uma variedade de
curativos
úteis no tratamento
das feridas com mau odor e infecção local à base de
Carvão ativado, curativos de
Prata, curativos de
Alginato e Prata,
hidrocolóides. Como regra geral os
curativos
devem ser simples,
de baixa
aderência ao leito
ulcerado, baixo custo e ter a adesão do
paciente. Em outro local deste sítio iremos dedicar especial atenção aos curativos avançados das feridas dos membros inferiores.
O prurido local pode ser tratado também por via sistêmica com antialérgicos, evitando sempre o uso de pomadas que possam sensibilizar ainda mais o local.
Finalmente, os enxertos cutâneos em suas diferentes modalidades tem sido usados mas não há evidências publicadas de sua eficácia na cicatrização das úlceras. O mesmo pode ser dito para as recentes técnicas de pressão negativa.
Começam
a ser publicados trabalhos
utilizando estimulação elétrica, terapia eletromagnética, laser de
baixa intensidade e terapia
ultrassônica. Entretanto, além da
eventual
contaminação por conflito de
interesses, não há
ainda conclusões
confiáveis que lhes
garantam espaço no
arsenal do
tratamento
das úlceras de
estase.
Chin
GA, Diegelmann RF, Schultz GS: Cellula and Molecular Regulation of Wound
Healing. Wound Healing 2005; 17-39.
Lazarus
GS, Cooper DM, Knighton DR, et al: Definitions and guidelines for assessment of
wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994 Apr; 130(4): 489-93
Mast
BA, Schultz GS: Interactions of cytokines, growth factors, and proteases in
acute and chronic wounds. Wound Repair Regen 1996; 4: 411-20.
Campbell WB, Halim AS, Aertssen A, Ridler BMF, Thompson JF, Niblett PG. The
place of duplex scanning for varicose veins and common venous problems. Ann
R Coll Surg Engl 1996;78: 490-3
Grabs AJ, Wakeley MC,
Nyameke I, Ghauri ASK, Poskitt KR. Colour duplex ultrasonography in the
rational treatment of chronic venous leg ulcers. Br J Surg 1996;83:
1380-2
Sabolinski
ML, Rovee DT, Parenteau NL: The efficacy and safety of Graftskin for the
treatment of chronic venous ulcers. Wound Repair Regen 1995; 3: 78
